2013年9月9日 星期一

白帶腹痛-女性的煩惱 小心「子宮頸癌」

白帶腹痛-女性的煩惱
小心「子宮頸癌」
林鉅超 醫師
俗話說:「十男九痔,十女九帶」。白帶並
不可怕,如排卵期的透明粘液是滋養精卵的分泌
物,有助於受孕。而經期前1-2天的帶下則是正常
的現象。可怕的是停經期後的異常出血,或行房
後的出血,有高度的危險傾向是子宮頸癌。
台灣與東南亞/中南美國家有顯著偏高的子
宮頸癌發生率;而亞洲的華人,比居住美國的
華人有偏高的罹患風險。根據衛生署統計報告
2010年台灣癌症死亡率,子宮頸癌佔前面第10
(1.6%),每年約有2000例新增的子宮頸癌患者,
950人死於子宮頸癌。
早期的子宮頸癌可能完全沒有症狀,可能的
表現有陰道出血、接觸出血甚至腫塊等。後期的
子宮頸癌,於陰道可能有腐臭味的帶下分泌物、
不正常陰道流血或骨盤痛。或閉塞性尿道病變、
背痛和腳腫等症狀。
◎子宮頸在那裡?
子宮頸位於子宮的下半部位於陰道頂端,是
子宮的頸項,由肌肉組成,子宮是梨狀似的器
官,每個月內膜脫落出血的現象,稱為月經。
子宮頸癌是台灣婦科癌症的頭號殺手。子宮
頸癌,是子宮頸常見的惡性腫瘤,可能以陰道出
血或是異常的子宮頸抹片被診斷發現。人類乳突
病毒(HPV)被認為和子宮頸癌/鱗狀上皮內病變
的發生息息相關。
HPV是什麼?
人類乳突病毒(HPV)長期慢性感染子宮頸上
皮細胞,導致上皮細胞化生不良(dyssplasia)
接著癌病變。其中第16型易造成鱗狀細胞癌;第
18型易造成腺癌。流行病學上,第16型人類乳
突病毒感染的盛行率高於第18型,故臨床上子
宮頸癌以鱗狀細胞癌表現為主,腺癌則相對少
見。
人類乳突病毒(HPV)約有兩百多個亞型,
是一種經由性接觸傳染的病毒,其中會感染人
類的約有40種亞型,與「子宮頸癌」相關性高
的,稱為高危險亞型,如 HPV 16, 18, 31, 34
等亞型。而尖形濕疣(俗稱菜花)90%也是由PV
病毒的611亞型引起,多數人感染此類病毒
後,並沒有任何病徵。
常見的高危險株包含第16183133
等,以第16型和第18型最為重要。人類乳突病
毒的E6E7基因,抑制了p53以及Rb兩個腫瘤抑
制基因,被認為和致癌最有關係。
人類乳突病毒會從受傷的子宮頸上皮、
以及子宮頸上皮的「鱗狀柱狀上皮過渡區」
(transformation zone)感染細胞。雖然絕大部
分的感染屬急性感染,一旦演變成慢性感染便
容易癌化。多重性伴侶者會增加感染頻率,使
得慢性感染的可能性增加。
◎誰最可能是下一個受害
子宮頸癌發生原因有:初次性交年齡過早、
多位性伴侶、性傳染病史、抽煙的婦女或免疫
系統缺陷(如愛滋病患或帶原者)、人類乳突
病毒(HPV)感染者。早期的子宮頸癌如不正常陰
道出血、兩次月經中間的不正常出血、性行為
後陰道出血,白帶分泌物變多。後期的子宮頸
癌的症狀則因侵入或擴散的器官而異。
◎如何知道是否有子宮頸癌
台灣是子宮頸癌好發國家,有性行為的婦
女,無論有無危險因子均應每年接受抹片
檢查;如有危險因子可加作人類乳突病毒
(HPV)檢測。當抹片異常或人類乳突病毒陽
性者均需施行陰道鏡檢查,如發現異常即
需進一步切片檢查。
CIN1)輕度子宮頸上皮內腫瘤的處
理:此類病患有恢復正常的機會,可不進
一步處理。追蹤檢查以第一年有50-60%
恢復正常,30-40%維持原狀,而10-20%
惡化。如有惡化就需進一步治療。
CIN2)中度子宮頸上皮內腫瘤的處
理:可以做局部治療,包括鐳射氣化治
療、電圈部分切除治療(Leep)和子宮頸
錐狀切除(Conization) 。
CIN3)重度子宮頸上皮內腫瘤的處
理(包含子宮頸原位癌):一般可施行治
療性的子宮頸錐形切除術。若錐形切片邊
緣仍殘留病灶,可加施行子宮頸錐形切除
或追蹤。於已生育的婦女,可考慮施行
「全子宮切除者」包括:微侵犯性子宮頸
癌(Microinvasive Stage Ia1)、錐形
切片邊緣仍殘留病灶,無法長期追蹤的病
人、或合併其他婦科疾病需作全子宮切除
的病人。
CIN病理分級
子宮頸扁平上皮異常增厚 (cervical
d y s p l a s i a ) 也稱為子宮頸上皮內贅
(CINcervical intraepithelial
neoplasia)是子宮頸癌的前身物,一般要
經過數年後才會發展成侵略性的子宮頸
癌。
CIN 分成 CIN ICIN II CIN III
等三級,分別代表子宮頸扁平上皮異常增
厚的程度是輕微、中度和嚴重。其中,CIN
III也包括在子宮頸表皮還沒深入組織的
(CIScarcinoma-in-situ),即所謂傳統的
「子宮頸原位癌」。
仍有很多醫生採用1969年成立的Cervical
Intraepithelial Neoplasia (CIN)子宮頸上皮
內贅瘤的細胞分類,1989 BETHESDA提出新的
分類。
CIN 通常是沒有徵候的,通常是從子宮頸
抹片檢查不正常時發現。CIN 只要早發現早治
療,理論上是 100% 可以治癒的。
◎子宮頸癌的分期
分期子宮頸癌的分期通常是用FIGO系統:
分期描述
<第一期>癌細胞局限在子子宮頸
第一期A1:顯微鏡下觀察之侵犯小於等於
0.3公分
第一期A2:顯微鏡下觀察之侵犯大於0.3
分,但小於0.5公分 橫徑散佈小於0.7公分
第一期B1:癌細胞侵犯大大於0.5公分 ,或
橫徑散佈大於0.7公分 ,但腫瘤大小則小於4
第一期B2:同上但腫瘤大小則大於4公分
<第二期>癌細胞侵犯超過子宮頸,但未達
到骨盆腔壁
第二期A:有陰道壁之侵犯,但未達下三分
之一之陰道壁
第二期B:有明顯子宮旁之侵犯。
<第三期>癌細胞侵犯達到骨盆腔壁,或下
三分之一之陰道壁之侵犯,或有水腎情形者
第三期A:癌細胞侵犯未達到骨盆腔壁
第三期B:遠處器官之侵犯
<第四期>癌細胞侵犯超出骨盆腔,或有膀
胱或直腸之侵犯
第四期A:子宮頸附近器官之侵犯
第四期B:遠處器官之侵犯
◎醫學存活率預後評估
子宮頸癌隨著癌期與嚴重度增加而降低存
活率。
五年存活率:I ( 85-90%)II ( 60-
80%)III ( 30-45%)IV( 10-14%)。換言
之,100III- IV期子宮頸癌患者,五年後只
(3010個人存活)。而且幾乎 80% 的子
宮頸癌會在二年內復發。
根據臨床分期子宮頸癌的五年存活率:
零期:一般來說接近100%,第I期:85-
90%,第IIA期:80%,第IIB期:60-70%
IIIA期:45%,第IIIB期:30-36%,第
IV期:10-14%
◎子宮頸癌常見轉移部位
子宮頸癌轉移途徑經由血液及淋巴轉
移,會擴散到骨盆腔、腎臟、膀胱、直腸,
遠端轉移包括肺臟、肝臟、骨骼、或腦等。
◎子宮頸癌疫苗的問世
衛生署於200610月核准上市人類乳突
病毒疫苗「Gardasil」嘉喜,是一種四價人
類乳突病毒(第6111618型)基因重
組疫苗,可預防子宮頸癌前期或分化不良引
起的子宮頸癌、生殖器疣即尖形濕疣(菜
花)、陰道及外陰部癌前期的病變。
2008 4月核准另一新型人類乳突病毒
疫苗「Cervarix」保蓓,許可施打對象是10
25歲女性。Cervarix除了預防人類乳突病
(HPV)1618型外,對第3145型亦有
交叉保護力。若於接種疫苗之前就已感染人
類乳突病毒型者,疫苗即無法預防感染型別
所引起之疾病。疫苗預估保護力至少可達到
7年。子宮頸癌疫苗可以有效預防接近100%
的第1618型人類乳突病毒感染。子宮頸癌
大約60-70%是由第1618型人類乳突病毒感
染導致,此疫苗無法有效預防剩下30-40%
子宮頸癌之病因。即便有施打過子宮頸癌疫
苗,建議有過性行為之婦女,仍然需要每年
進行子宮頸抹片篩檢。
◎子宮頸癌疫苗的副作用
目前常見副作用:注射部位痛、腫脹、
癢及發紅、發燒、噁心、暈眩。
美國預防接種諮詢委員會(A C I P)在
2 0 0 8 1 0 月表示,民眾接種子宮頸癌疫
苗(嘉喜)後的不良反應通報已有1 0 3 2 6
例,包括了6%屬於住院、永久性傷害、有
生命危險、或死亡等嚴重不良反應。這些
嚴重不良反應與子宮頸癌疫苗之間的關連
尚未被確定。爭議最大的是多發性神經炎
Guillain-Barre sydrome)與疫苗的關
連,美國學者Nizar Souayah, M.D.特別對此
做了深入的研究,並表示大多數的患者都是
在接種完疫苗後六週內發生多發性神經炎,
此一現象絕對不容忽視。研究表示,子宮頸
癌疫苗的接種年齡如果是在10-14歲以上者,疫
苗的預防效果會大大下降。
Dr. Kinney表示, 10-14歲的女性接種疫苗
後,能預防第23級子宮頸癌前病變(CIN2-3
的效果約為50%20-24歲的女性接種疫苗後,
CIN2-3的效果不超過45%,有些甚至只有10%的防
護力。而40-44歲的女性若接種子宮頸癌疫苗,
防護力則低於10%、甚至是0
目前仍無足夠證據顯示此疫苗對年齡較大
女性的保護力。有性行為的熟女可能早已感染
HPV,花錢施打恐怕沒太大意義。在施打疫苗前
須先接受子宮頸抹片檢查,已確定還未受到乳突
病毒的感染。施打疫苗後如計畫懷孕,適當時
間為第三劑接種完畢兩個月後,也就是八個月
後才可以考慮懷孕。疫苗藥效期為10年,超過十
年後建議定期做追蹤。婦女30歲以上作子宮頸抹
片免費。「子宮抹片與骨盆腔檢查,才是預防子
宮頸癌的關鍵。」,子宮頸癌疫苗「只是補強措
施」,千萬不要錯認為是「萬能疫苗」。
◎子宮頸癌的西醫治療
初期子宮頸癌:以手術或放射線治療為主。
手術應行根除性子宮切除術合併骨盆淋巴摘除。
或是直接接受放射線治療。兩者療效差不多。術
後病理若具危險因子,可同步施行放射線治療
合併化學治療減低復發機率。子宮頸癌第I期五
年存活率可達80%。早期子宮頸癌患者接受根除
性手術治療及兩側骨盆淋巴摘除五年存活率為
85%。五年無疾病復發存活率為75%。較晚期子宮
頸癌的處理式(FIGO Stage IIbIIb以上):
目前標準治療是同步施行放射線治療(R/T)合併
化學治療(C/T)能延長病人存活率。
◎侵略性子宮頸癌的療法
I期的治療方法有:手術、放射療法、和化
學療法。手術被認為對年輕女性是最好的選擇,
因為手術通常可以保留住一個或兩個卵巢。只
有在子宮頸癌侵略基質的深度小於3mm (公釐)
時,簡單的子宮切除手術(切除掉感染的部位、
子宮頸、和子宮)是典型的選擇。當侵略的深度
大於3mm 及骨盆壁沒有腫瘤時,根除式子宮切除
手術(切除掉子宮頸、子宮、部分陰道、和淋巴
節)是標準的療法。如果腫瘤嚴重到侵犯子宮兩
旁結締組織、骨盆壁時,可以選擇接受同步性放
射及化學治療。
II期子宮頸癌,電療與開刀的成績、存活率
全世界幾乎都差不多。由於子宮頸癌根除手術、
技術上、流血量,並不能避免固有的合併症機
會,所以選擇開刀應更嚴謹。基本上以體能、年
齡考量,對於年輕患者較贊成手術,對於年老患
者建議電療並不堅持一定如何治療。至於III
IV期,基本上採取電療/化療,並沒有固定
的治療模式,醫師應告訴患者一些可預期之
副作用。
◎子宮頸癌中醫治療
「子宮頸癌」古書無相同病名,中醫見
於「帶下、崩漏、胞門積結」等門,中醫稱
子宮為胞宮,子宮頸為胞門。本病以沖任失
調,肝、脾、腎虛損為本,濕熱瘀毒為誘
因。多發生於40歲以上婦女,主要是由於沖
任損傷、肝鬱氣滯、濕熱瘀毒、肝腎陰虛、
脾腎陽虛所引起。
【分型治療】如下:
沖任損傷:升陷湯加(土茯苓、續斷、
半枝蓮、鐘乳石)
肝鬱氣滯:加味逍遙散加(蚤休、白花
蛇舌草、鬱金)。 文章內容續..http://wbc.com.tw

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