2013年12月17日 星期二

2014認識乳癌大解密(上)

2014認識乳癌大解密()
林鉅超 醫師
乳癌是台灣婦女發生率第1位,死亡率第4
之癌症,每年約有8200名婦女罹患乳癌,1700
名婦女死於乳癌,對婦女健康威脅極大。台灣女
性乳癌發生率從1995年的28.46,增加為2009年的
59.91,大幅成長110%;至於死亡率,多年來一
直維持在11%左右。
20134月公布的2010年統計顯示,發生最多
的前10大癌症,依序為大腸癌,肝癌,肺癌,乳
癌,口腔癌,攝護腺癌,胃癌,皮膚癌,子宮體
癌,子宮頸癌。
癌症的發生除了家族性遺傳外,環境的污
染、不良的飲食習慣及生活中的過度壓力等,都
和癌症的發生有密切的關係。
據估計5%-10%的女性乳腺癌為BRCA1BRCA2
的基因變異,女星安潔莉娜.裘莉表示,自己因
為體內帶有BRCA1基因,導致罹患乳癌和卵巢癌的
風險大增。
統計平均每4個女性癌症患者中就有一個罹患
的是乳癌,東方女性好發年齡多發生在40-50歲,
西方女性多好發於30-40歲。
臨床治療發現:乳癌的十年存活率平均達
60%,第一期乳癌治療後的存活率達80%,零期乳
癌治療後的存活率接近百分之百,因此早期
發現及治療非常重要。
依據和信治癌中心醫院最新的發表報告
指出:
乳癌的治療在過去2 0 年有長足的進
步,1990-1997 年治療的病人五年存活率為
80.2%1998-2009 年治療病人五年存活率
87.3%
綜合「五年整體存活率」在歐美國家或
台灣地區皆可達85%。成績的進步一則歸功
於篩檢政策成功的推動,另一則為手術治
療、化學治療、荷爾蒙治療及標靶治療的進
步。
◎乳癌的症狀:
乳房-腫塊有90%為良性,而並非癌症。
但若有以下症狀就必須注意了:
乳房形狀或大小改變
皮膚凹陷,皮膚出現硬塊或變厚
乳頭-乳頭凹陷,出現硬塊或變厚,不
明分泌物
手臂-腋下腫脹或有硬塊。
目前為止,乳房攝影術仍是篩檢早期乳
癌的主要檢查方式。當前電腦斷層掃瞄用於
乳癌篩檢效果不佳,而醫學超音波檢查、乳
管攝影術與磁振造影和乳房攝影術相比,都
只能算是輔助。
罹患乳癌以女性較多,但也有男性乳癌
患者。在美國平均每年有185,000個婦女罹
患乳癌,並有44,000人死於這種疾病。
◎罹患乳癌機率比較高的危險因子:
母親或姐妹是乳癌患者(A:尤其是母親
或姊妹40歲以前得乳癌,或她們得過雙原發
癌,即乳腺癌加上卵巢癌或子宮內膜癌、大
腸癌、肉瘤。B:或父親或母親在50歲以前得
過直腸癌、卵巢癌、子宮內膜癌、肉瘤。C:
或父系的近親屬出現2位以上的乳腺癌、結
直腸癌、卵巢癌、子宮內膜癌、肉瘤,其中
至少1例發生於50歲前)
擁有某些特定基因(BRCA1BRCA2),特
別常見於來自東歐的猶太人後裔。
初潮(第一次月經)年齡小於12歲。或
超過55歲才停經。
從未生育,或超過35歲才生育。
胸部曾接受放射治療。
偏好高脂肪食物者。
沒有餵食母乳者。
◎乳癌分期:
依據美國癌症聯合委員會(AJCC2010年第
7版的乳癌分期:
零期(原位癌):癌細胞指侷限在乳腺管內或
小葉內(DCIS or LCIS)。
第Ⅰ 期: 腫瘤小於2 公分, 沒有腋窩
淋巴結的轉移, 或僅有淋巴結顯微轉移
micrometastasis)。
第Ⅱ期:腫瘤大小在25公分之間(不論有
無腋窩淋巴結轉移);或腫瘤小於2公分,但腋窩
淋巴結有1-3顆轉移。
第Ⅲ期:局部廣泛性乳癌: (1)腫瘤大
5公分的浸潤癌且腋窩淋巴結有任何癌轉移;
2)有胸壁或皮膚的浸潤乳癌; (3)同側鎖
骨下、內乳淋巴結或鎖骨上淋巴結轉移;(4
腋窩淋巴結4顆以上有轉移。
第Ⅳ期:已轉移到身體其他器官,最常轉
移的地方包括骨骼、肺、肝或腦。
◎國人乳癌的轉移與存活率
依據2013年衛生署國民健康局公布的2010
年癌症登記資料,分析2006-2010年資料顯示
(追蹤至2011年),國人乳癌5年總體的存活率
85%,而各期別的五年存活率則分別為:
0 期: 9 7 . 5 % , Ⅰ 期: 9 5 . 3 % , Ⅱ 期:
88.7%,Ⅲ期:70.6%,Ⅳ期:24.0%
近年來由於醫學進步,經適當的治療,乳
癌的十年存活率平均 達60%
雖然醫療進步,即使給予乳癌病患最積極
的治療,其中仍然會有25-30%的病患在治療後
發生腫瘤復發,乳癌的轉移近80%3年內發
生。一旦乳癌發生轉移,有2 / 3是發生在遠
端轉移。5年存活率約20%,而10年存活率不到
10%
迄今轉移性乳癌的醫界治療迷思,直到
2012年仍無可明確治癒的方法,但仍有5-10%
可帶癌生存率機會。
◎乳癌復發遠端轉移的檢查方法:
(1)乳房及頸部超音波,(2)肝臟超音波,
(3)胸部X光,(4)血液腫瘤指標CA-153CEA
(5)全身骨頭掃瞄,(6)電腦斷層(腦部、胸部、
腹部)(7)全身正子掃瞄
【乳癌治療中醫扮演的角色】:
減緩西醫治療所引起的副作用(噁心、嘔
吐、疲勞和疼痛)及減少因為治療所引起的焦
慮或緊張。應用傳統中草藥與中醫特色組方,
達到抗癌、抑癌、防止轉移的治療效果,給予
患者對治療癌症的希望。
◎中醫乳癌的病因:
乳癌於中醫名稱,又名乳岩、乳石癰、妒
乳、乳發等。
乳癌的病機被認為是因為,1.肝脾鬱結,
憂怒抑鬱,七情所傷,造成肝失調達,痰濕內
生,遂成隱核。2.脾失健運,氣鬱痰濁凝滯乳
中而成。3.衝任失調,引起臟腑及乳腺的生理
功能紊亂,誘發乳癌。
◎乳癌的分型治療:
(1)肝鬱熱毒瘀結型:舒肝清熱瀉火,解毒
化瘀。藥用龍膽瀉肝湯配合白花蛇舌草加減。
腫塊痛劇者加王不留行、乳香、沒藥以通絡止
痛;發熱者加蒲公英、紫花地丁、敗醬草以清
熱解毒。此外本型還可口服醒消丸,每次3
克,每天兩次。
(2)肝鬱氣滯型:疏肝理氣,化痰散結。
藥用逍遙散加減。脅痛劇烈者加鬱金、八月
札、玄胡疏肝理氣。
(3)氣血兩虛型:頭暈目眩,面色蒼白,
神疲肢倦,氣短懶言,藥用補中益氣湯加
減。配合兩頭尖、木鱉子、蚤休抗癌中藥,
益氣健脾,抑殺癌細胞。
◎治療期的中醫調理:
(1)放射放療為熱毒,幅射量是累積的,
有如積水成湖一般。常見熱毒引起口乾舌
燥、乾裂潰爛的現象。外用紫雲膏保護,內
服多吃滋潤、甘寒生津食物,如綠茶、荸
薺、梨子、檸檬、金桔、鮮藕、冬瓜、木耳
等。忌服刺激辛辣、油炸、煙酒等刺激性
物。
(2)化學治療期的調理:常見消化道的
噁心、嘔吐、納差等反應,可飲用黑糖薑汁
水,或紫蘇紅棗水,以緩和症狀。如有造血
功能受損引起白血球不足低下(小於4 0 0 0 /
dl),宜用黃耆、黨參煎汁頻飲,或以四神湯
補脾造血。血小板或血色素不足可以生花生
燉紅棗湯飲用。可進食:土雞蛋、木耳、金
針菇、深海魚、海參補充營養,既補血又健
脾胃。忌牛肉、羊肉、鴨、鵝、蝦、蟹、牡
蠣、內臟或腥味、酒類。
【乳癌的西醫治療法】:
對於能夠切除的乳癌腫瘤仍以外科切除
為第一選擇。再配合其他療法。
治療方法,要看腫瘤的細胞形態、侵犯
程度和其他許多因素。
腫瘤切除術:手術切除腫瘤及其鄰近組
織,保留大部分的乳房。對於局限性的乳
癌,這種方法是最佳選擇。
乳房完全切除術:如果發現腫瘤不只一
處,或者腫瘤體積相當大,就要考慮切除整
個乳房(通常包含同側的淋巴結),被切除
乳房的女性大多可考慮做乳房重建術。患者
應和醫師討論是否適合重建,以及用哪種方
法重建乳房。
放射治療:利用放射線對準腫瘤照射,
以殺死癌細胞,使腫瘤縮小。
藥物治療:用一種或多種藥物抑制癌細
胞。
放射治療和藥物治療一般是作為手術後
的輔助治療。
在乳癌早期, 醫師會評估病患狀況,
可能給予抗雌激素療法(a n t i - e s t r o g e n
therapy)。抗雌激素療法是各種乳癌治療中
副作用較少的一種,根據統計接受「抗雌激
素療法」後,約有1 / 3的乳癌病患有效預防
腫瘤復發。
◎前哨淋巴結(Sentinel lymph
nodes biopsy)
乳癌最常見轉移至同側的腋下淋巴結
乳癌細胞沿著淋巴管轉移時,遇到的第
一個或數個淋巴結,淋巴結會把癌細胞攔
截下來,這幾個淋巴結就稱為「前哨淋巴
結」。找出這幾顆前哨淋巴結去檢驗,就可以準
確預測乳癌有沒有轉移到淋巴結
◎乳癌治療趨勢:
乳癌被視為一種全身性的疾病,目前傾向外
科手術範圍越來越小為宜,因有全身再長出復發
的危險,單獨切除只能治標無法根除。
近代有化學治療藥物不斷進步,接受術後化
療的病人大幅增加,依腫瘤不同類型給予不同的
化療藥物,或依腫瘤基因表現決定後續治療。但
所費不訾,一但轉移癌發生,後續治療與其他轉
移癌的治法幾無差別。
◎乳癌參考性的治療方法:
包括:化學治療,放射治療,荷爾蒙治療,
標靶治療,中醫藥或其他等。
(A)乳癌化學治療準則 I:
2007年版之NCCN準則更建議無淋巴結轉移
ER(+)但腫瘤大於1公分者就須考慮化學藥物
治療,含anthracycline的處方較CMF降低3.2
復發率及2.7%死亡率,淋巴結轉移之患者,除
常規Adriamycin治療外,可加TaxolTaxane
治療,健保給付的條件為腋下淋巴結轉移,動
情激素接受體(ER)陰性之乳癌,做為接續含
Anthracycline在內之輔助性化學藥物治療。
(B)乳癌化學治療準則 II
NCCN的建議Herceptin使用的準則是,不管
荷爾蒙接受體陽性或陰性只要淋巴結轉移HER-2/
neu(+)者皆建議使用,而無淋巴結轉移者只要
HER-2/ neu(+)腫瘤大於一公分亦建議使用,
Herceptin增加無病存活期、全部存活期、可降低
40-50%乳癌再發的機會,其給予的方式與化療並
行或加上接續化學藥物治療,由於具有「心臟毒
性」,不建議與Anthracycline合併使用。
◎治療評估預後指標:
最重要的指標是雌激素受體ER、黃體素受體
PRHER-2(人類上皮生長因子第二型受體),雌激
素受體ER及黃體素受體PR的陽性與否,可看出乳
癌受荷爾蒙的影響程度。HER-2陽性與否,更影響
乳癌的預後。如果病人腫瘤的荷爾蒙接受體(包括
雌激素接受體或黃體素接受體)為陽性反應,則有
50-60%病人對荷爾蒙治療有效;反之若病人的荷
爾蒙接受體為陰性反應,只有5-10%病人有效。
Her-2的統計意義
報告指出,Her-2(+)人類表皮生長因子第
二型受體陽性乳癌, Her-2陽性者5年存活率為
7 6 %,反觀若為陰性者5年存活率可達8 7 . 6 %
H e r - 2陽性者對化學治療藥物通常以小紅莓
(Epirubicin)較為有效。且陽性患者轉移到腦
部的機會也較高。
HER-2陽性,表示HER-2基因的過度表現,擁
有這種基因型的乳癌,侵略性強特別容易惡
化、疾病惡化速度快、患者預後較不佳,約佔
乳癌患者的2530%。
◎常用乳癌化療藥物及其主要副作用:
CMF(俗稱小黃莓),可適用的病人較不具選
擇性,所以整體效果也較普通。
小紅莓(Epirubicin等藥物),紫杉醇則
效果可改善20%,但也帶來較多的副作用。如:
掉髮,心臟毒性及白血球下降等。
抗荷爾蒙製劑: 如泰莫西芬
Tamoxifen(商品名 Nolvadex)、芳香環酶抑制
劑兩種。
()Tamoxifen臨床上使用已超過三十年,
目前建議治療服用5年以上。但服用此藥使子宮
內膜癌的風險增加2-7倍,因此建議藉由定期骨
盆腔檢查來早期偵測子宮內膜癌。此外與血栓
形成有關,因此有血栓性栓塞病史的病人,需
謹慎考慮使用。
值得注意是Tamoxifen的副作用包括以下,
尤其是生殖系統副作用更須小心:
心臟血管副作用:高血壓(11%)、末梢水腫
(11%)。皮膚方面副作用:熱潮紅(33-64%)
皮疹(13%)、掉髮(<1-5%)、多形性紅斑。代謝
及內分泌方面副作用:體重減輕(23%)、體重
增加(9%)、高膽固醇血症(4%)。胃腸方面副作
用:噁心及嘔吐 (5-26%)、膽結石(37%)、腹
(9%)、便秘(4-8%)、腹瀉(7%)、消化不良
(6%)。血液方面副作用:血小板減少(10%)
貧血(5%)、血栓栓塞(1.7%)、白血球減少(
)。肝臟方面副作用:肝功能指數升高(2-
5%)。骨骼肌肉方面副作用:關節炎(14%)、關
節痛(11%)、背痛(10%)、骨頭痛(6-10%)、骨質
疏鬆(7%)、骨折(7%)、肌肉疼痛(5%)、感覺異
(5%)。神經系統副作用:失眠(9%)、頭暈
(8%)、頭痛(8%)、焦慮(6%)、疲倦(4%)。眼
睛方面副作用:白內障(7%)。腎臟方面副作
用:腎功能指數升高(2%)。生殖系統副作
用:陰道分泌物(30%)、陰道出血(2-23%)
月經不規則(13-25%)、無月經(16%)、卵巢
囊腫(3%)、子宮內膜癌的風險。呼吸系統副
作用:咽炎(14%)、咳嗽(4-9%)、呼吸困難
(8%)、支氣管炎(5%)、鼻竇炎(5%)(...

篇待續)