2014年8月14日 星期四

口腔癌大解密_西醫篇

口腔癌大解密_西醫篇
林鉅超 醫師
臺灣地區之口腔癌以頰黏膜癌和舌癌佔大多
數,和嚼檳榔、抽煙、喝酒息息相關,由口腔白斑
或紅斑惡化成口腔癌,可在口腔內的不同位置出現
多處癌瘤。
口腔癌是泛指所有原發部位在口咽部的惡性腫
瘤,包括唾液腺、神經、肌肉、血管、骨骼、上皮
等。在所有惡性腫瘤中。發生率最高的是鱗狀細胞
癌,約佔所有口腔惡性腫瘤的90%以上。
【病因】:
正常口腔黏膜是粉紅色或紅色柔軟組織,如果
變厚、變成突起不透明白色的斑塊,便是「口腔白
斑」;如果有變薄或略為潰爛的紅色斑塊,便是
「紅斑」,兩者可能是癌前病變,可惡化成口腔
癌。臨床表徵是難癒合的潰瘍或突出的潰爛硬塊,
常伴有轉移的頸部淋巴腫塊。早期常不覺疼痛,偶
而出現帶血的唾液,因此不痛的潰瘍或突出硬塊才
可怕。
口腔癌與菸、酒、檳榔等不良嗜好之間有密不
可分的因果關係,早在1985年世界衛生組織即指出
「檳榔與煙草一起咀嚼與口腔癌之發生有直接關
係」。高雄醫學大學葛教授的研究指出,若同時嗜
用菸、酒、檳榔三種刺激物,則罹患口腔鱗狀細胞
癌的危險性,約比一般不使用這些刺激的人大123
倍。且隨著嚼食檳榔的人口的年輕化,民國
102年共有44791人因癌症死亡,在《70
以下十大癌症死因平均生命年數損失》中,
口腔癌死亡平均年齡最輕,與平均餘命相
較,甚至還短命16.3年。
台灣地區,檳榔嚼塊的使用又與世界上
其他地區不盡相同。研究發現檳榔的致癌因
素,主要是檳榔子中的檳榔鹼、及荖花、荖
葉中的黃樟素等成分,造成上皮細胞中去氧
核糖核酸 (DNA) 的破壞突變,進而損害了
細胞本身代謝複製的調節機制。此外紅白灰
中石灰質的強鹼性造成的化學傷害,以及檳
榔本身纖維摩擦所造成的機械傷害,可能也
扮演了催化的角色。抽煙更可使檳榔鹼的毒
性增大;喝酒不但造成口腔微環境的改變,
更加強了香煙及檳榔的基因毒性。由此可知
咀嚼檳榔在加上抽煙喝酒,對口腔癌發生有
加成效果。
【注意】:誘發口腔癌的機率(發病者/
正常人)粗略的統計:單純嚼檳榔(28)
檳榔+(54),檳榔+(89),檳榔++
(123)。美國人的口腔癌中頰黏膜癌約
3.5-5.0%,而國人則高達50%以上,其差
異如此顯著,嚼食檳榔是主要因素。
紫外線與電離輻射:紫外線照射、放射
性物質、γ射線、核輻射、空氣污染等。
免疫和營養缺陷:維生素缺乏、免疫抑
制與口腔癌的發生有關。
生物致癌因素中主要是病毒。與口腔
癌密切相關的是人類乳頭狀病毒(h u m a n
papilloma virus HPV)。
遺傳因素:口腔癌的致病因素是複雜
的、綜合的,與遺傳、機體易感性、種族等
均有關係。
【口腔癌的診斷】:
以臨床切片為主。若有以下症狀,則應迅
速就醫。口腔內有不正常的腫脹、增厚或出現
白色或紅色的斑塊。口腔黏膜潰瘍,超過十天
以上都沒有癒合。口腔在沒有刺激的情況下出
現不明原因的出血、疼痛或麻木。
張口不易、舌頭活動困難。
【口腔癌的病理學】:
口腔病變可分為癌前病變及癌症病灶
兩類,癌前病變包括白斑 (leukoplakia)
紅斑、口腔黏膜下纖維化 (oral submucous
fibrosis, OSF)、及疣狀增生 (verrucous
hyperplasia) 等多類。
頸部及頷下區的淋巴結也需一併做檢查,
若有發現黏連固定性、堅硬而無痛性的淋巴
結,且直徑大於1公分,則要強烈懷疑是腫瘤轉
移造成的淋巴結。
特別注意:1. 超過兩週以上無法癒合的不
正常潰瘍、疼痛、腫塊、或凸起;2. 應注意任
何不正常的顏色斑塊如:紅斑、白斑、紅白斑
及黑斑;3. 注意頸部耳前、耳後、顎下區、頷
下區、沿胸鎖乳突肌前後、肩窩等區域,任何
不正常不對稱的腫硬塊。對於強烈懷疑的區域
應仍轉診口腔顎面外科醫師,進行切片及組織
病理學檢查。
病理檢查為惡性腫瘤,則通常要做一系列
的全身檢查,以了解腫瘤侵犯及轉移的情形。
全套的檢查包括:頭頸部電腦斷層攝影( C T
scan)或核磁共振造影 (MRI)、胸部X光攝影、
全身骨掃描 (whole body bone scan)、腹部超
音波檢查 (whole abdomen echo),必要時可再
加驗血清腫瘤因子如:SCC, 而正子造影合併電
腦斷層掃描(PET-CT)則是目前最先進的技術,
可檢視早期轉移性之病灶。
這些項目主要是口腔癌轉移的主要區域(
部、肝臟、及骨骼),藉由判讀這些資料才能訂
定腫瘤的分期及治療計劃。
【口腔癌分期】:
(1)第一期:病灶小於2公分,無頸部淋巴節
及全身轉移。
(2)第二期:病灶大於2公分小於4公分,無
頸部淋巴節或全身轉移。
(3)第三期:病灶大於4公分或任何大小,且
有單側(同側)1個小於或等於3公分頸部淋
巴節轉移。
(4)第四期:病灶侵犯鄰近組織或任何大小
之病灶有超過3公分之頸部淋巴結轉移,或有多
個淋巴結轉移或有遠端轉移之病灶。
【口腔癌不同期別之治療方式】:
第一期,局部手術或放射線治療。
第二期,局部手術或合併頸部淋巴廓清術或
合併術後放射線治療。
第三期,廣泛性切除加頸部淋巴廓清術或合
併術後放射線治療或化學治療。
第四期,合併療法、以術前化學治療加手術
及術後放射線治療。
【口腔癌預後】:
研究可知臼齒後三角癌易侵犯上顎 (22%)
及下顎骨 (18%)。有 26%的淋巴結轉移,施以手
術治療,視情況追加術後放射照射治療或同步化
學放射照射治療,5年的存活率為 61%
台灣各醫學中心的統計報告:
第一期的口腔癌其治癒率與5年存活率可高
80%,第二期的口腔癌的5年存活率約有60%
上,但是到第三期的口腔癌的5年存活率則僅約
30-40%,而第四期的口腔癌的5年存活率甚至會
降到20%以下。可以明顯看出「早期發現早期治
療」,是提高口腔癌患者存活率的唯一方法。
【西醫治療方式】:
口腔癌的治療,近三十年的進展其實不多,
仍以手術治療為主,包括原發部位的切除重建及
頸部淋巴的擴清手術,術後輔佐以放射線治療或
同步放射線及化學治療,雖然存活率因為早期診
斷及術後輔佐治療的進展有些微提升,但五年存
活率仍維持在5%左右。
目前是以手術切除/放射線治療/化學治療,
或合併上述療法。目前來說最可靠的治療方式是
手術完全切除病灶,必要時加上頸部區域的淋巴
廓清術,此種治療的效果最好。若患者的情況許
可,對於疾病分期在第四期前期 (stage IV4a)
之前的患者,手術治療仍是首選。
手術方法需作廣泛切除,並視情況加作頸部
淋巴廓清術 (radical neck dissection)。廣泛
切除是指在決定切除範圍時,除了發現的腫瘤範
圍之外,還要包括部分正常組織作安全距離,安
全距離約是1.5公分。例如如果原發腫瘤是2公分
直徑,則切除範圍要達5公分直徑才足夠。
放射治療的併發症包括短期性的如:組織壞
死、表皮潰瘍、疼痛、骨髓活性抑制等,長期性
的傷害包括:傷口癒合不良,口乾症,放射性
骨壞死,猛爆性齲齒。尤其是放射性骨壞死的
3H現象:受放射線影響造成組織出現細胞減少
(hypocellularity) 、缺氧(hypoxia)、及血流
供應減少 (hypovascularity) 。有感染或外傷
發生,常造成大範圍的骨壞死,輕則需接受高壓
(HBO) 治療,嚴重需切除重建。建議在接受
頭頸部放射治療前應先做全口檢查治療,術後終
生也應定期回診牙科並每日塗氟治療。
【口腔癌的追蹤與檢查】:
復發的口腔癌常發生在治療後一年內,
應該每個月追蹤檢查一次,第二年每二個
月追蹤檢查一次,第三年每三個月一次,第
四、五年以後可以每半年追蹤檢查一次。每
半年做一次胸部X光檢查。此外在追蹤期間
要注意遠隔轉移及第二原發腫瘤 (常見於口
腔、食道、或肺臟等器官) 的可能性。
癌症是一種多重因素的基因疾病,其中
環境因素 (外來的致癌物質) 在口腔癌扮演
非常重要的角色。
戒除嚼檳榔、抽菸、喝酒可以預防大部
分口腔癌的發生。此外,有頭頸部癌症的病
人容易發生第二個原發腫瘤,而且預後一般
不好,其中口腔癌出現第二原發腫瘤比率高
15%,曾罹患口腔癌的病患是發生第二原

發腫瘤的高危險群。