2016年10月4日 星期二

兒童甲狀腺囊腫併妥瑞氏症

兒童甲狀腺囊腫併妥瑞氏症


林鉅超 醫師

【摘錄著作中之:幸運的中醫之路-癌症與急雜病篇】
小喬同學(C8786),女性,8歲。平時有鼻過敏與皮膚癢濕疹。三歲時因左頸側L-N(淋巴腺)腫痛(0.5x0.8cmx2#),經我治癒。如今來診已是小學三年級小女生,聰穎可愛。
2014/12/01 父母攜她來診,因為在2014/06發現頸部澎大,經內分泌科檢查及以針刺抽取,診斷為良性甲狀腺腫(1.5x1cm),其父親長輩亦有此病史,如今過了半年治療,甲狀腺不減小,反而日益變大,想起當初幼小時經我治過淋巴腺腫,於是帶來求診。
脈滑弦緩,大便日二次,易眨眼,咽哽有痰聲。
診斷:癭瘤痰核。
治則:散結化痰。
Rx(/單位) x3
蒲公英10 黃藥子1.5 香附3 陳皮2 桔梗2 金蕎麥根5 羅漢果1枚 苡仁10
莪朮1,5 玄胡3 炙甘草1.5 合歡皮2 萬點金4 川連1 玄參4 炮仔草4 夜交藤6
(杏仁2 黛蛤散1 白芥子1.5 生南星2 酸棗仁2 麻仁丸1.5 生半夏3 )絹布包
煎加蜂蜜30C.C. 一次,每次服100C.C.,日二次。
甲乙丸 5x2x 14
2014/12/17 父親代為取藥,述其甲狀腺囊腫減少至直徑1cm以內。
Rx x3
方同2014/12/01 (炮仔草),加 (黃藥子3.5 柴胡1 山豆根2 夏枯草5 玄參3
川紅花1 牡蠣3)
甲乙丸 5x2x 14
2014/12/31 晨打噴嚏,鼻過敏症。二便可,胃納可。左側甲狀腺囊腫0.8x0.6cm
Rx x3
(方略)
2015 / 01 / 14 觸診甲狀腺囊腫峽部0.8x0.5cm,過敏噴嚏已大減,大便二日一行。
發現易有不自主眨眼現象,診其眼結膜充血。父母謂其眨眼及咽哽發音已有一段時間,一直當是鼻過敏看待。
我說這是輕度的妥瑞症,平時不要予孩子太大的壓力,如今可一併處治。
2015/01/28 - 2015/02/26 症狀陸續改善,甲狀腺囊腫減小為0.5cm以內。
孩子也長得多肉了,精神煥發,名列前茅,家屬甚是高興,其祖母見收效宏大,也一併來治療。
此時所予處方如下:
Rx x3
黃藥子3 夏枯草6 陳皮2 蒲公英10 金錢草4 玄參4 天葵子5 金蕎麥根5
土牛七2 莪朮1.5 川連1 竹茹2 玄胡3 合歡皮3 甘松2 生炙草各1
夜交藤6 羅漢果1枚 荊防各1 葛根2 穀芽3 麥芽3 兩頭尖3 菊花1
鳳尾草4 烏梅1 石菖蒲3
(牡蠣3 黛蛤散2 麻仁丸1.5 生南星2 川紅花1 生半夏3 葶藶子2 礞石3
三黃丸1.5 )絹布包
甲乙丸 5x2x 14
【按】:
妥瑞症(Tourette syndrome)是一種發病於兒童期的慢性神經精神異常。Tourette 是法國醫生的姓氏,1885年他提出九例妥瑞症病例報告,使他名留醫學史。「TIC」是診斷妥瑞症的必要條件,代表不自主、突然、快速、反覆、無韻律但有時固定性的動作或聲語。
簡單的動作型TIC表現:快速而短促的眨眼睛、動鼻子、噘嘴巴、咬舌頭、咬或吸嘴唇、嘟嘴、露磨牙齒、張大鼻孔、咧嘴微笑似的、吐舌頭、吐口水、鬥雞眼、眼睛快速轉動或轉一側、張大眼睛、搖頭、聳肩膀、緊縮肚皮、翹臀部、轉動肩胛部等動作,表現只牽動少數肌肉。
複雜的動作型TIC表現:裝鬼臉、摸鼻子、碰觸別人、撥弄手指、將指關節弄出聲響、用手撥頭髮、碰觸東西或他人、無意義地以指頭數著,或反覆寫著同一個字,寫字中一再放下筆中斷再來、或畫髒畫。動作走一步退兩步、撿拾、要求兩側都一樣、模仿他人動作、不尋常的姿勢或粗魯不雅的動作.等等。
簡單聲語型TIC表現:清喉嚨、低吟、擤鼻子、咳,及大叫較常見,其他還有喘氣、口吃、吹口哨、發出動物或鳥的聲音。
複雜的聲語型TIC表現:發出音節、字、粗魯或不雅的類似「三字經」的第一個字, 或一長串更複雜的咒罵聲音, 其實穢語症(coprolalia)在妥瑞症的出現率其實不高。還有發出重複他人說的聲音、單字、句子,或是模仿電視的聲音、重複自己說過的話、突然改變音量或聲調等。
很多患者都有即將出現TIC的醞釀期感覺, 如眼皮酸所以眨眼睛,脖子、肩膀酸所以搖頭、聳肩,通常當成TIC前的衝動。也有單獨的燒灼感、緊繃感、肌肉緊張、刺痛、癢、疼痛、內心緊張。
有些是在心理面說粗話或重複說一樣的話,這些是有別於動作型TIC和聲語型TIC的第三類感覺或心理型TIC
臨床誤診的情況很多,眨眼睛被當作眼睛過敏、動鼻子被當作鼻子過敏、清喉嚨被當作喉嚨過敏、咳嗽被當作氣管過敏甚至氣喘、搖頭或聳肩膀被當作頸椎有問題等等。
TIC的特色之一是時好時壞。睡熟、專注狀態時症狀會暫時消失,但是壓力、疲憊及興奮有時會加重TIC的發生頻率及強度。也常有一陣子TIC症狀自然消失數天到數個月的現象。
美國妥瑞症協會提出了五類TIC異常:
( ) 一過性TIC 異常( Transient TIC disorder)
很普遍,發生在5%24%的幼童,TIC持續四週以上,但在一年內消失,多數症狀持續不超過數個月。
( ) 慢性( 動作型或聲語型) TIC 異常(Chronic TIC disorder)
TIC症狀出現超過一年,光是動作型TIC的多,很少只有聲語型TIC的,與真正的妥瑞症可出現於同一家族,一般相信是妥瑞症的輕型。
()妥瑞症:
發生率每萬人口約有1-10例,但是也有1/200以上的報告,男生比女生多三倍以上,平均發病於6-7歲間,約有30-40%的患者青年期時TIC會自動消失,另有30%TIC顯著減少,剩餘30%到成人仍多少擁有一些症狀且一直會持續一輩子。
【診斷條件】:同時或不同時出現多樣動作型及至少一種聲語型的TIC
TIC症狀好壞起伏至少1年。在21歲以前開始出現症狀且無誘發疾病(如腦炎、中風、或退化疾病)或藥物所導致。
()類妥瑞症(Tourettism)或續發性TIC異常(secondary TIC disorder)
續發於腦炎、頭部外傷、中風、開心手術、或中樞神經退化疾病,包括可能是免疫機轉造成的續發性妥瑞症:
合併鏈球菌感染的兒童自體免疫神經精神異常(Pediatric Autoimmune
Neuropsychiatric Disorder Associated With Streptococcal Infection),六個英文字首拼成’PANDAS 8’ 或可暱稱為熊貓症, 只要患者的動作異常,症狀很明顯地在感冒(特別是鏈球菌感染)時急遽加重者都該懷疑。
( ) 遲發性類妥瑞症( Tardive Tourettism)
發生於長期服用精神藥物(neurolep TICs) 停藥之後,TIC動作異常誇張。
妥瑞症也可能有以下一項或多項的狀況並存,包括:專心不足、過動異常、強迫、焦慮及抑鬱、攻擊性、自我傷害行為、學業困難、睡眠異常。其他的問題:過敏、體味、無法接受被拒絕、腸絞痛、難以與人建立親密關係、左撇子、怕熱、怕壓力、忌妒、扮異性、說謊、偏頭痛、嗜眠、招惹自己人、記性差、語言問題、自閉等。
【神經病理機轉】:
許多證據指向妥瑞症的神經病理機轉是源自於發展中的腦基底核出現多巴胺(Dopamine) 的過高反應性。也有證據支持此症是基底核和額葉之間的聯繫出現問題,假設性的「皮質-紋狀體-視丘-皮質迴路」 (cortical-striatal-thalamo-cortical circuits)是近來研究神經精神異常之病理機制,近十幾年來再度被認定和過動症、強迫症等行為或情緒異常密切相關。

這些迴路除了部份和管運動功能的腦皮質相接才有TIC的產生外,也和負責行為或情緒的邊緣系統(limbic system)相接,才會有強迫症、易分心、專心度不足、或過度活動的問題。