2017年8月8日 星期二

急腹症之闌尾炎


急腹症之闌尾炎

林鉅超 醫師

【摘錄著作中之:幸運的中醫之路-癌症與急雜病篇】

急性闌尾炎是一種最普遍的腹部急症,症狀初起上腹部或肚臍附近的痛,併有

 噁心或嘔吐。右下腹部按壓痛、 發燒、白血球增多。並一生中約有5%-7%

人可能發生闌尾發炎,除了極少數病例外,都須接受外科治療。

彥彥(C9861),男性,17歲,高中生。麻醉藥物過敏,並有鼻過敏病史。平時

喜食冰品。

2012/07/08突發上腹疼痛,漸擴及整個腹部, 父母緊急送當地省立醫院急

診,觀察2天未見改善, 檢驗白血球WBC大於12000,並由外科醫師診查,確定

為急性闌尾炎,要求儘快開刀,但因患者有麻醉藥物過敏病史,父母遲遲猶豫

不決。因其母親也是嚴重過敏患者,經我治療穩定,因此退院尋求協助。

2012/07/11 初診。腹診於右下腹McBurney點按壓痛(+),左下腹有反彈性壓

痛,腰大肌症狀明顯, 發熱,腹強硬壓痛。診斷為急性闌尾炎。

咽壁少充血,有痰哽。大便量少不暢。脈滑弦微數緊,尺膚微熱。血壓

BP90/60mmHg

診斷:腸癰,濕熱內聚。

治則:排膿解熱,清裡解毒。

Rx (/單位) x3

苡仁20 敗醬草10 紅藤10 枳殼2 厚朴2 金銀花10 陳皮2 赤芍4 石見穿4

 玄胡6 桑白皮3

川軍1.5 六月雪4 蘆根4 白尾蜈蚣4

金線蓮1.5 羅漢果1枚 生甘草2.5

香附4 麻黃1

(冬瓜仁5 急性子3 白芥子1 瓜蔞仁4 三黃丸3.5 生半夏3.5 附塊1.5)絹布包

紫金錠 1x 2x 7

消瘤丹 2x 2x 7

【按】:

2013/01/07 患者因胃腸炎來診,其父母謂前次闌尾炎治療,服藥半天燒退

,腹痛漸減,晚餐彥彥又多飲冰水,腹痛再發,急忙連續追加服2次藥水

,症狀才又彌平。盡服三帖藥,病若失。

此病於古時候稱為「腸癰」,原文見張仲景金匱玉函經,內容是:

師曰:諸癰腫,欲知有膿無膿,以手掩腫上,熱者為有膿,不熱者為無膿。

腸癰之為病,其身甲錯,腹皮急,按之濡如腫狀,腹無積聚,身無熱,

脈數,此為腸內有癰膿,薏苡附子敗醬散主之。

<薏苡附子敗醬散>

薏苡仁十分 附子二分 敗醬(一名苦菜)五分

右三味,杵為末,取方寸匕,以水二升,煎減半,頓服,小便當下。

腸癰者,少腹腫痞,按之即痛,如淋, 小便自調,時時發熱,自汗出,

復惡寒。其脈遲緊者,膿未成,可下之,當有血;脈洪數者,膿已成,

不可下也,大黃牡丹湯主之。

<大黃牡丹湯>

大黃四兩 牡丹一兩 桃仁五十個 芒硝三合 瓜子半升

右五味,以水六升,煮取一升,去滓,納芒硝再煎沸,頓服之。有膿當

下,如無膿當下血。

◎現代醫學看【闌尾炎】:

男女發生率為10-25歲約32,比率於25歲後漸接近,最常發生於10-30

歲之間,較少發生於5歲以下及65歲以上,更少發生於1歲以下的嬰兒及

80歲以上的老人。但是一旦發生於此年齡的兩極端,則常因症狀及病徵

不明顯或不典型,易為忽略,引起腹膜炎等嚴重的併發症, 甚至導致死亡。

◎闌尾病理變化與症狀之關係

一般急性闌尾炎是漸進性發生,其初期症狀較輕,臨床上各種不同型態

之闌尾炎,都只是此病的不同時期或程度而已。急性闌尾炎最主要罹病

原因,為感染引起的阻塞,闌尾管腔因粘膜下淋巴濾泡增生、糞石、

狹窄、腫瘤或其他狀況而阻塞,粘液堆積在管腔內形成壓力。闌尾出

口阻塞後6小時之內,闌尾壁內就開始發生水腫、炎症,和部分上皮的

破壞,大約12小時以後,闌尾壁即呈水腫肥厚,闌尾腔內並充滿濃液。

如在此時濃液排入盲腸腔內, 則症狀可能突然消失,如闌尾腔仍阻塞著

,而濃液不能排出,則病情可能繼續進行,二十四小時後,闌尾變硬及

腫大,漿膜上覆蓋著滲出液,同時腹膜腔內發生混濁液,這時闌尾之內

容物排入盲腸,仍有發性好轉的可能,但症狀己不如初期之迅速消失。

後期則會發生黏膜的潰爛、闌尾壁的壞死和穿孔。在肉眼仍不見穿孔

之時,細菌已可滲過壞疽的闌尾壁到腹腔內,轉變成闌尾周圍炎及膿

性蜂窩組織炎,而導致腹膜炎。

◎最常見的症狀順序為︰

吐。(3) 右下腹部按壓痛。(4) 發燒。(5) 白血球增多。盲腸後

面的闌尾炎,有幾個特徵也值得一提︰一般腹痛較輕,同時經常

只在右下腹部,嘔吐也較少,局部肌肉強硬也常較闌尾的變化為輕。

◎症狀及局部病徵:

McBurney點的按壓痛,並不經常出現,因其代表闌尾本身的痛,因

此也因闌尾位置的改變,而改變其按壓痛點。有時按壓痛起因於附

近腹膜之刺激,這時最痛點可由輕的叩診來決定,當闌尾位於骨盆

內時,肛診常常可激發闌尾的痛。(由腹部或由直腸)。此外局部

腹部肌肉強硬可由右大腿之伸直過度測定,當發炎的闌尾位於盲腸

後面或位於後方時,會出現此病症。或小腹膨脹、感覺過敏。發燒

(初期的闌尾炎常不發燒,但經常在二十四小時之內即有發燒的現象)

、便秘(10-20%病人)等。

假如腹痛一開始就發燒或寒顫,很可能不是闌尾炎。而發高燒與寒

顫的發生,則表示急性闌尾炎已併發了腹膜炎或局部膿瘍,約佔5%左右。

◎骨盆腔內的闌尾炎穿孔︰

闌尾炎初期之症狀相似,但穿孔時則容易被忽略,而成為腹部疾病中

最危險的一種, 當闌尾炎穿孔後,上腹部痛及闌尾的脹痛減輕或消失

,同時發生骨盆腔內之腹膜炎,這時下腹常常沒有肌肉強硬之現象,

痛也不明顯,看來病人似有好轉,而延誤了診斷及治療。3-4四天之後

,在骨盆腔內形成濃瘍或發展成泛腹膜炎,局部的刺激,可導致頻尿或

排尿痛、腹瀉或裏急後重等,更重要的是直腸內之觸診,可發現骨盆

腔內之按壓痛及腫塊。同時會有閉孔肌病徵出現,在女性病人,因發

炎而發生骨盆內充血,常會導致月經之提早來臨。

◎實驗診斷:

(一)白血球數︰

闌尾炎的病人,有輕度或中度之白血球增多,白血球數在10,000/ul

上者約佔80% 12,000/ul以上者約佔60%。四分之三的病人,有嗜中性

細胞(Neutrophils)之增加,但是要注意約有五分之一的病人,白血球

數及分類為正常,一般臨床發現先行於白血球的變化。

(二)尿分析法︰

一般尿分析為正常,但在盲腸後或骨盆腔內之急性闌尾炎時,有時可見少

數之白血球及紅血球,甚至偶而有肉眼可見的血尿。

◎西醫治療:

除了極少數病例外,急性闌尾炎須外科治療。初期的闌尾炎偶而也可以抗生

素治好,但是這種非手術治療,只應留在沒有外科醫師的情形下使用。有些

病人來得太晚,已形成局部膿腫,但沒有腹膜炎的現象,一般可以抗生素治

療,等膿腫消失後兩三個月再施行例行的闌尾切除術。在已形成膿腫的情況

下不宜施行闌尾切除術。一般闌尾切除術後,很少需要特別的照顧,病人住

院也只需2-3天。

在懷孕中發生腹痛而有闌尾炎的懷疑,即應予急手術,以免穿孔而變成泛腹

膜炎。

醫學上是沒有例行性預防性闌尾切術,發生闌尾炎的危險性不足以做為預防

性闌尾切除術的理由。

2017年6月6日 星期二

發燒急性腸病毒感染

發燒急性腸病毒感染
林鉅超 醫師
【摘錄著作中之:幸運的中醫之路-癌症與急雜病篇】
腸病毒感染是幼兒常見的傳染病,每年夏秋季節是腸病毒感染的好發季節。
台灣地區因位在亞熱帶,一年四季都可能有感染病例出現,但仍以夏秋季為主要流行季節。此病毒世界各地都有。美國腸病毒感染也好發於夏秋季節,每年個案數僅次於感冒人數。
腸病毒是濾過性病毒的一種,包括32A群克沙奇病毒、六種B群克沙奇病毒、三種小兒麻痺病毒、三十種依科病毒及6871型腸病毒等60幾種,常見的致死率最高的腸病毒是71型。
小朋友感染時身上出現紅疹、發燒、頭痛、嘔吐、易煩燥等症狀。
大部分的腸病毒感染者通常都會自然康復,但是少數情形下會出現一些併發症(無菌性腦膜炎、病毒性腦炎、肢體麻痺症候群、心肌炎、心包膜炎、肺炎、新生兒敗血症等,其中又
以腸病毒71型最可能出現致命性的併發症),尤其新生兒及小嬰兒感染者偶而會發生病毒性休克症候群,侵犯多種器官,死亡率很高。
昕昕(C9277),女童5歲。平時易感冒,值夏季腸病毒好發時節,此次感染症狀為發熱、嘔吐,腹瀉下不已,緊急送中部大醫院治療。發熱不退,神識昏沉,病況嚴重住加護病房,
因發高熱持續不退已3天,家屬甚為緊張,其祖母與吾是舊識,歷年來有恙都來求治,如今小孫女病況嚴重,情急之下遂想起我多治此類急重症, 要求電話處方取藥。
2010/07/19
女童身上可獲得的資訊甚少,只知腸病毒感染,高熱神識昏沉,泄瀉不已。
診斷:泄痢腸毒,熱入腦竅。
Rx(/單位) x2
白頭翁6 魚腥草8 馬齒莧4 鳳尾草6 苡仁6 金銀花6 榖芽3 麻黃1 桑白皮3
乾薑1.5 香附3 白蘚皮6 生甘草1.5 羅漢果1枚 薑半夏2.5 川連0.8
(瓜蔞仁3 六一散3 杏仁3 烏貝散3)絹布包
藥粉:
(羚羊末0.2 5 珍珠粉0.2 珠貝3.0 白頭翁湯3.0 五苓散1.0 胃散2.0 大順散1.0)
3x5倍,每次3g
2011/03/12
因肺炎感染再次住院,其祖母電話求助,述及之前腸病毒感染一事,服藥2次後燒退,泄止,神識恢復,轉出普通病房,隔日家屬辦理自動出院,回家服完藥劑,相安無事。
關於此次肺炎住院, 予處方快遞。2011/03/24告知服藥後熱退盡,亦如前次辦理出院,恢復正常上學。
中藥非效慢,是診斷與用藥時機之精準,則解熱藥豈足敵哉!
【按】:腸病毒感染
◎臨床症狀:
潛伏期為1-10天,平均約3-5天。
腸病毒感染是全身性、多器官系統性的,有50-80%的患者是沒有臨床症狀,或症狀極為輕微,大部分幾天之後會自然痊癒,這些不顯性感染以成人較為常見。臨床腸病毒感染中,
又因腸病毒種類、病患的年齡等而有所不同,部份病童也可能有燥動、食慾差、腹瀉及輕微感冒等表現。這類非特異性的發燒通常持續2-10天, 少有併發症。典型的症狀(手足口症)
是口腔黏膜、上顎、牙齦、舌頭有多處潰瘍。而手、足、口、臀部及膝蓋等部位會出現零散之紅疹或小水泡,也會有微燒、疲倦、厭食等症狀。病程為7-10天,此外還會常見有咽峽
炎,症狀有發燒、疲倦、厭食、喉嚨痛及易流口水,一般少有併發症;扁桃腺周圍與懸雍垂兩側之軟顎可發現多處潰瘍,但沒有四肢之紅疹。
◎傳染途徑:
腸病毒潛伏期為1-10天,平均約3-5天。
可經由糞口傳染或經由接觸病人的口鼻分泌物、飛沫、及皮膚上潰瘍的水疱等途徑傳染,玩具常是幼童間傳染的媒介。
腸病毒傳染力開始於發病前幾天,在咽喉與糞便裡都有病毒存在,腸病毒可持續存在於病人的口鼻分泌物3-4週,而腸道的病毒排出時間可以持續6-8週。一般而言,在發病後的一
週內傳染力最高。
多數感染了腸病毒以後,99%以上的患者都會恢復。
確定的診斷除手足口症與咽峽炎較易判斷外,大部份須要實驗室的確認,只有經由實驗室檢驗,才能確定診斷是由何種腸病毒引起,但病毒之分型對於治療終究並無助益。絕大多

數症狀輕微者,予以症狀治療即可。對於極少數有併發症之個案,則採對症療法。

2017年3月27日 星期一

甲狀腺功能低下併乾燥症

甲狀腺功能低下併乾燥症
林鉅超 醫師
【摘錄著作中之:幸運的中醫之路-癌症與急雜病篇】
乾燥症是慢性、緩慢進行性的自體免疫疾病,又稱「修格蘭氏症候群」Sjögren's syndrome(發音為/ˈʃoʊɡrənz/,又稱為Mikulicz diseaseSicca syndrome),是因免疫系統攻擊自己身體的疾病,全世界約有1%的人得到乾燥症,男女比例為1:9,好發於4050歲的女性,但男性也有可能。約有1/3的類風濕關節炎患者會併發病。病理上會破壞人體外分泌細胞(以淚腺、唾液腺為主)。乾燥症還可能侵犯其他腺體,例如在胃、胰臟和小腸的腺體,因而造成消化及吸收的異常。也可能侵犯其他需要濕潤的地方,例如鼻腔、喉嚨、呼吸道、皮膚及陰道,導致鼻黏膜乾燥、慢性咳嗽、皮膚粗糙及性交疼痛。
乾燥症可分為「原發性乾燥症」及「繼發性乾燥症」,繼發性乾燥症常是伴隨有其他種類之膠原血管疾病(全身性紅斑狼瘡SLE、硬皮症或類風濕關節炎)
小美女士(C9744)55歲。有鼻過敏病史,平時因甲狀腺功能低下服甲狀腺素Eltroxin 50mcg。在大醫院詳細檢查,診斷為乾燥症。每天服副交感刺激藥 pilocapine(Salagen)以改善口乾症狀,但服藥易發畏寒發冷感覺。
2012/02/3 初診,因咽哽痰多,清涕如注,口乾甚,但服西藥畏寒發顫,前來就診。
檢查咽壁少充血,少津,苔薄白,舌質淡紅。二便正常,脈弦滑微緊緩而大小。
診斷:心脾氣陰兩虛。
治則:益氣養陰。
Rx(/單位) x3
桔梗3 射干2 知母4 紫苑1 北沙參3 天花粉4 炮仔草3 天冬1 烏梅1
雞骨草4 柴胡1 生炙草各1.5 紅棗10枚 玄參3 福肉3 白刺杏4 丹參3 羅漢果1
旋覆花1.5
(白芥子1.5 水紅花子3 酸棗仁4 生半夏1.5 麻仁丸1)絹布包
紫金錠 1x2x7
201202/28 覆診。病情大改善,停用西藥Salagen,要求再服藥。
脈滑弦微濇。
Rx x3
藥同2012/02/23 再加 (生地1.5)
紫金錠 1x2x7
2012/03/152012/05/23,陸續回診, 自述除了眼睛易乾濇,其他症狀都已大減, 可不服用西藥,準備家中娶媳,雙喜臨門雀躍不已。
【按】:乾燥症(Sicca Syndrome)的介紹
◎常見的乾燥症症候:
眼睛問題: 因分泌腺炎症造成分泌物不足,產生慢性乾燥性角結膜炎,患者常有眼睛乾澀、異物感及灼熱感發癢,視力可能會變得模糊,出現亮光、發紅或畏光,感覺眼睛疲勞、角膜潰瘍。
唾液腺少津:因唾液腺分泌不足唾液減少,症狀包括口乾、吞食乾物困難、味覺改變、口腔灼感、胃食道逆流症狀,易蛀牙、假牙難戴,口內易生黴菌。
呼吸器官炎症:氣管及支氣管分泌黏液的腺体功能破壞,導致氣管乾燥,易有慢性咳嗽、聲音嘶啞,易有感染,侵犯肺部造成間質性肺炎。
生殖器官問題: 陰道乾燥少潤滑、陰癢、發炎、白帶。
消化器官疾病:易見萎縮性胃炎,因胃酸分泌不足,有消化不良的情形,少數患者會併有肝臟病變。
其他器官傷害:除了外分泌腺器官會被影響,也可能侵犯到其他器官,如:間質性腎炎、血管炎、神經病變、淋巴腺增生、唾液腺腫大。
◎乾燥症的確定診斷
1 . 淚液分泌試驗 ( S h i r m e r ’ s 試驗) (Normal < 5cm)Rose bengal染色証實。
2. 核醫唾液腺掃描或唾液腺切片証實,以瞭解腺中淋巴球浸潤的情形。
3.唾液定量:以置放乾紗布於口內,測其前後重量之差異。
4. 血液檢查,血清免疫因子看是否有抗體存在。如:風濕因子RF > 115(0-15)。抗核抗體 ANA >1160(<180)Anti-SSAAnti-SSB 出現 、唾液腺組織切片。
◎西藥治療:依病況程度,處以具免疫調節作用的抗瘧藥,如Hydroxychloroquine Plaquenil,併口服腎上腺皮質類固醇或其他免疫抑制劑。治療方面,因為此病的病因不明,理論上是不可治癒的慢性疾病,目前只能症狀療法。
◎預後:
此病不會遺傳,是一個比較良性的自体免疫疾病,不影響正常壽命,只要控制得當, 不影響生命。但患者必須長期治療,以免病情持續惡化使生活品質變差。
要注意,乾燥症表面看起來雖不嚴重,但往往卻是一些嚴重的自體免疫疾病的先兆, 而且患者也較容易罹患惡性腫瘤,此須多加小心。
◎生活照護及注意事項:
多喝水:少量多次的水份藉以緩解或以酸梅、口香糖等刺激唾液分泌 。口乾的患者比較容易有蛀牙,一定要勤刷牙,確保口腔衛生。使用抗菌漱口藥水,防止細菌感染。
飲食改善:多吃富含維生素A的食物,植物性有深綠色蔬菜、黃色蔬菜、黃色水果, 如胡蘿蔔、菠菜、蕃茄、紅心蕃薯、木瓜、南瓜、茼蒿、芥藍、青江菜、
蕃薯葉、空心菜等。動物性如魚肝油、肝臟、奶油、蛋黃、全脂奶等。
保護眼乾:避免長時間看書報,每50分鐘要休息10分鐘,必要時以滴人工淚液,增加舒適感。避免配戴隱形眼鏡,防止細菌感染及減低氧氣傷害眼角膜。
保養呼吸道:禁止抽煙,少進出公共場所,以減少肺部感染的機率。
皮膚保養 :減少皮膚暴露於乾燥環境中,不可用過熱、時間不宜過長以免皮脂太少,擦身體乳霜或軟膏以保溼,於戶外應使用SPF 15以上的防曬油。
吞嚥困難的改善:嚼無糖口香糖、含水或小冰塊,服用唾液腺刺激劑如:副交感刺激藥 pilocapine(Salagen) cevimeline Salagen tablets的建議起始劑量為5mg,一天三次。此外進食溫和、流質或軟質不宜過熱的食物,進食前給先予口腔護理或含止痛劑漱口水來漱口,可減輕疼痛以幫助進食。避免飲料、漱口水、咳嗽糖漿中,含有糖、酒精或咖啡因,減少食用辛辣及酸性食品,以免過度刺激。

性生活調適:陰道因黏膜乾燥,使得性行為因摩擦疼痛而性交不快,可以使用水溶性潤滑劑協助改善。