2017年8月8日 星期二

急腹症之闌尾炎


急腹症之闌尾炎

林鉅超 醫師

【摘錄著作中之:幸運的中醫之路-癌症與急雜病篇】

急性闌尾炎是一種最普遍的腹部急症,症狀初起上腹部或肚臍附近的痛,併有

 噁心或嘔吐。右下腹部按壓痛、 發燒、白血球增多。並一生中約有5%-7%

人可能發生闌尾發炎,除了極少數病例外,都須接受外科治療。

彥彥(C9861),男性,17歲,高中生。麻醉藥物過敏,並有鼻過敏病史。平時

喜食冰品。

2012/07/08突發上腹疼痛,漸擴及整個腹部, 父母緊急送當地省立醫院急

診,觀察2天未見改善, 檢驗白血球WBC大於12000,並由外科醫師診查,確定

為急性闌尾炎,要求儘快開刀,但因患者有麻醉藥物過敏病史,父母遲遲猶豫

不決。因其母親也是嚴重過敏患者,經我治療穩定,因此退院尋求協助。

2012/07/11 初診。腹診於右下腹McBurney點按壓痛(+),左下腹有反彈性壓

痛,腰大肌症狀明顯, 發熱,腹強硬壓痛。診斷為急性闌尾炎。

咽壁少充血,有痰哽。大便量少不暢。脈滑弦微數緊,尺膚微熱。血壓

BP90/60mmHg

診斷:腸癰,濕熱內聚。

治則:排膿解熱,清裡解毒。

Rx (/單位) x3

苡仁20 敗醬草10 紅藤10 枳殼2 厚朴2 金銀花10 陳皮2 赤芍4 石見穿4

 玄胡6 桑白皮3

川軍1.5 六月雪4 蘆根4 白尾蜈蚣4

金線蓮1.5 羅漢果1枚 生甘草2.5

香附4 麻黃1

(冬瓜仁5 急性子3 白芥子1 瓜蔞仁4 三黃丸3.5 生半夏3.5 附塊1.5)絹布包

紫金錠 1x 2x 7

消瘤丹 2x 2x 7

【按】:

2013/01/07 患者因胃腸炎來診,其父母謂前次闌尾炎治療,服藥半天燒退

,腹痛漸減,晚餐彥彥又多飲冰水,腹痛再發,急忙連續追加服2次藥水

,症狀才又彌平。盡服三帖藥,病若失。

此病於古時候稱為「腸癰」,原文見張仲景金匱玉函經,內容是:

師曰:諸癰腫,欲知有膿無膿,以手掩腫上,熱者為有膿,不熱者為無膿。

腸癰之為病,其身甲錯,腹皮急,按之濡如腫狀,腹無積聚,身無熱,

脈數,此為腸內有癰膿,薏苡附子敗醬散主之。

<薏苡附子敗醬散>

薏苡仁十分 附子二分 敗醬(一名苦菜)五分

右三味,杵為末,取方寸匕,以水二升,煎減半,頓服,小便當下。

腸癰者,少腹腫痞,按之即痛,如淋, 小便自調,時時發熱,自汗出,

復惡寒。其脈遲緊者,膿未成,可下之,當有血;脈洪數者,膿已成,

不可下也,大黃牡丹湯主之。

<大黃牡丹湯>

大黃四兩 牡丹一兩 桃仁五十個 芒硝三合 瓜子半升

右五味,以水六升,煮取一升,去滓,納芒硝再煎沸,頓服之。有膿當

下,如無膿當下血。

◎現代醫學看【闌尾炎】:

男女發生率為10-25歲約32,比率於25歲後漸接近,最常發生於10-30

歲之間,較少發生於5歲以下及65歲以上,更少發生於1歲以下的嬰兒及

80歲以上的老人。但是一旦發生於此年齡的兩極端,則常因症狀及病徵

不明顯或不典型,易為忽略,引起腹膜炎等嚴重的併發症, 甚至導致死亡。

◎闌尾病理變化與症狀之關係

一般急性闌尾炎是漸進性發生,其初期症狀較輕,臨床上各種不同型態

之闌尾炎,都只是此病的不同時期或程度而已。急性闌尾炎最主要罹病

原因,為感染引起的阻塞,闌尾管腔因粘膜下淋巴濾泡增生、糞石、

狹窄、腫瘤或其他狀況而阻塞,粘液堆積在管腔內形成壓力。闌尾出

口阻塞後6小時之內,闌尾壁內就開始發生水腫、炎症,和部分上皮的

破壞,大約12小時以後,闌尾壁即呈水腫肥厚,闌尾腔內並充滿濃液。

如在此時濃液排入盲腸腔內, 則症狀可能突然消失,如闌尾腔仍阻塞著

,而濃液不能排出,則病情可能繼續進行,二十四小時後,闌尾變硬及

腫大,漿膜上覆蓋著滲出液,同時腹膜腔內發生混濁液,這時闌尾之內

容物排入盲腸,仍有發性好轉的可能,但症狀己不如初期之迅速消失。

後期則會發生黏膜的潰爛、闌尾壁的壞死和穿孔。在肉眼仍不見穿孔

之時,細菌已可滲過壞疽的闌尾壁到腹腔內,轉變成闌尾周圍炎及膿

性蜂窩組織炎,而導致腹膜炎。

◎最常見的症狀順序為︰

吐。(3) 右下腹部按壓痛。(4) 發燒。(5) 白血球增多。盲腸後

面的闌尾炎,有幾個特徵也值得一提︰一般腹痛較輕,同時經常

只在右下腹部,嘔吐也較少,局部肌肉強硬也常較闌尾的變化為輕。

◎症狀及局部病徵:

McBurney點的按壓痛,並不經常出現,因其代表闌尾本身的痛,因

此也因闌尾位置的改變,而改變其按壓痛點。有時按壓痛起因於附

近腹膜之刺激,這時最痛點可由輕的叩診來決定,當闌尾位於骨盆

內時,肛診常常可激發闌尾的痛。(由腹部或由直腸)。此外局部

腹部肌肉強硬可由右大腿之伸直過度測定,當發炎的闌尾位於盲腸

後面或位於後方時,會出現此病症。或小腹膨脹、感覺過敏。發燒

(初期的闌尾炎常不發燒,但經常在二十四小時之內即有發燒的現象)

、便秘(10-20%病人)等。

假如腹痛一開始就發燒或寒顫,很可能不是闌尾炎。而發高燒與寒

顫的發生,則表示急性闌尾炎已併發了腹膜炎或局部膿瘍,約佔5%左右。

◎骨盆腔內的闌尾炎穿孔︰

闌尾炎初期之症狀相似,但穿孔時則容易被忽略,而成為腹部疾病中

最危險的一種, 當闌尾炎穿孔後,上腹部痛及闌尾的脹痛減輕或消失

,同時發生骨盆腔內之腹膜炎,這時下腹常常沒有肌肉強硬之現象,

痛也不明顯,看來病人似有好轉,而延誤了診斷及治療。3-4四天之後

,在骨盆腔內形成濃瘍或發展成泛腹膜炎,局部的刺激,可導致頻尿或

排尿痛、腹瀉或裏急後重等,更重要的是直腸內之觸診,可發現骨盆

腔內之按壓痛及腫塊。同時會有閉孔肌病徵出現,在女性病人,因發

炎而發生骨盆內充血,常會導致月經之提早來臨。

◎實驗診斷:

(一)白血球數︰

闌尾炎的病人,有輕度或中度之白血球增多,白血球數在10,000/ul

上者約佔80% 12,000/ul以上者約佔60%。四分之三的病人,有嗜中性

細胞(Neutrophils)之增加,但是要注意約有五分之一的病人,白血球

數及分類為正常,一般臨床發現先行於白血球的變化。

(二)尿分析法︰

一般尿分析為正常,但在盲腸後或骨盆腔內之急性闌尾炎時,有時可見少

數之白血球及紅血球,甚至偶而有肉眼可見的血尿。

◎西醫治療:

除了極少數病例外,急性闌尾炎須外科治療。初期的闌尾炎偶而也可以抗生

素治好,但是這種非手術治療,只應留在沒有外科醫師的情形下使用。有些

病人來得太晚,已形成局部膿腫,但沒有腹膜炎的現象,一般可以抗生素治

療,等膿腫消失後兩三個月再施行例行的闌尾切除術。在已形成膿腫的情況

下不宜施行闌尾切除術。一般闌尾切除術後,很少需要特別的照顧,病人住

院也只需2-3天。

在懷孕中發生腹痛而有闌尾炎的懷疑,即應予急手術,以免穿孔而變成泛腹

膜炎。

醫學上是沒有例行性預防性闌尾切術,發生闌尾炎的危險性不足以做為預防

性闌尾切除術的理由。